Hablando con la Dra.María Victoria Mateos sobre el mieloma múltiple. 1ª Parte.

Salamanca, 25 de marzo de 2015.

Inauguramos esta nueva sección de entrevistas con investigadores médicos de nuestro país con la Dra. Maria Victoria Mateos Manteca.

La Dra. Mateos ,Md y PhD, es Profesora Asociada de Hematología y Licenciada Especialista en Hematología en el Departamento de Hematología del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca e Instituto Biosanitarío de Salamanca (CAUSA/IBSAL). Se licenció en Medicina y Cirugía en la Universidad de Valladolid (1987-1993) y completó su residencia en Hematología y Hemoterapía en el Hospital universitario de Salamanca. En el año 2000 obtuvo el grado de Doctor en Medicina a través de la tesis doctoral realizada ya sobre estudios de metilación en el Mieloma Múltiple. En el momento actual es la responsable de la Unidad del Mieloma del departamento de Hematología en Salamanca y coordina el desarrollo de todos los ensayos clínicos en el Departamento, tanto en su diseño como en su desarrollo. Es uno de los coordinadores del Grupo Español del Mieloma y forma parte del comité científico de PETHEMA (programa español para el tratamiento de enfermedades hematológicas). También es miembro del International Myeloma Working Group y de la International Myeloma Society. Ha publicado mas de 120 artículos originales en revistas internacionales. Sus áreas de interés son el mieloma múltiple sintomático, así como el mieloma smoldering,centrándose en el desarrollo de nuevos fármacos y diseño de ensayos clínicos.

He propuesto a la Dra.Mateos una charla informal sobre el mieloma múltiple en general, y sobre el mieloma asintomático (smoldering) en particular. Ella ha accedido cordialmente ya que cree que todo lo que represente ayudar a los pacientes de mieloma es bueno, nos ha brindado de forma generosa un buen rato de su tiempo para intentar desmenuzar y triturar el mieloma de manera que todos podamos comprender.

“Lenalidomida plus Dexamethasone for high risk-smoldering myeloma” es el nombre del ensayo clínico llevado a cabo por un grupo de investigadores españoles encabezado por la Dra.Mateos como primer investigador firmante y que ha contribuido a cambiar los criterios diagnósticos y de tratamiento del mieloma asintomático (smoldering). El Grupo Español del Mieloma (GEM) que engloba a diversos especialistas de varios hospitales de nuestro país, es reconocido por la comunidad científica mundial como uno de los mejores en la investigación y tratamiento de esta enfermedad y se encuentra a la cabeza de los avances del mieloma múltiple dentro y fuera de nuestro país.

Teresa: Buenas tardes Dra.Mateos y muchas gracias por compartir este rato conmigo y con todos los que nos lean.

Dra.Mateos: Muchas gracias, puedes preguntarme lo que quieras.

Teresa: Me gustaría comenzar hablando del mieloma smoldering, asintomático, quiescente…Son muchas las acepciones para una sola palabra, para que nos entendamos todos, ¿por qué se llama smoldering?

Dra. Mateos: Smoldering es una palabra anglosajona y, por poner un ejemplo que se entenderá muy bien, cuando en una lumbre tenemos unas brasas apagadas, alguien con un palo las remueve, vuelve a salir el fuego y eso es el mieloma smoldering. Es un mieloma que está indolente, es un mieloma que está asintomático, pero que puede aparecer algo que lo active. Ese es el significado del mieloma smoldering, mieloma asintomático, mieloma quiescente.

Teresa: ¿Estás contenta con los resultados del ensayo?

Dra.Mateos: Por supuesto que estoy contenta, es un estudio muy interesante y creo que significa un cambio en la percepción del manejo de los pacientes con mieloma.

Teresa: ¿En qué ha consistido?

Dra.Mateos: Hemos aproximado nuestra manera de ver la enfermedad a cómo los oncólogos tratan algunos tumores sólidos y, voy a poner un ejemplo muy claro, yo se lo pongo a los estudiantes y todos se ríen; imagínate que te encuentras un nódulo en una mama,vas al médico y te hace todo tipo de exploraciones, te realiza una biopsia y te dice “tiene usted un adenocarcinoma de mama, pero mire, hasta que usted no tenga metástasis en el hígado o en los huesos yo no lo voy a tratar.”

Eso que hoy, desde el punto de vista oncológico, resulta totalmente absurdo, es lo que hemos estado haciendo durante muchos años en el mieloma. Nosotros vemos al paciente con un componente monoclonal, hacemos una médula ósea, observamos que tiene células plasmáticas pero no tiene nada mas, como el paciente está asintomático decidimos esperar.

¿Hemos estado actuando mal durante todo este tiempo? Por supuesto que no, hay una explicación para haber tratado así el mieloma. En primer lugar, porque teníamos pocos tratamientos para el mieloma con lo cual los reservábamos para cuando considerábamos que el paciente realmente los necesitaba.

Teresa: Continuamos hablando del mieloma asintomático.

Dra.Mateos: Si y además hay otro motivo para haber actuado así y es que dentro del mieloma asintomático realmente hay tres o cuatro tipos diferentes de enfermedad, el diagnóstico de un mieloma indolente no se debe quedar ahí, el médico debe investigar más para evaluar cuál es el riesgo que tiene de progresión a un mieloma, y esto es importante para el médico y, por supuesto, para el paciente.

Si el médico identifica un mieloma asintomático de bajo riesgo, es como una gammapatia monoclonal y no está indicado hacer nada, y el médico puede transmitir tranquilidad absoluta al paciente.

Si el paciente tiene un mieloma asintomático que identificamos como de riesgo intermedio, quiere decir que el riesgo de progresar es del 50% a 6 o 7 años, con lo cual con verle un par de veces al año es más que suficiente.

El problema está en que, dentro del mismo grupo de mieloma asintomático, hay otro grupo de pacientes que llamamos de “alto riesgo”, en los que el 50% de los pacientes progresan a los dos años, con lo cual estamos hablando de un grupo de pacientes que tienen más probabilidades de progresar a un mieloma sintomático. Son los que nosotros incluimos en nuestro estudio y los que potencialmente pueden beneficiarse de un tratamiento.

Es en este grupo de pacientes último donde nosotros hicimos el ensayo (en el de alto riesgo), porque en el paciente que el mieloma va a tardar 20 años en progresar no tiene sentido hacer nada, de esta forma valoraremos el tratamiento precoz solamente en los mielomas asintomáticos de alto riesgo.

Teresa: Entonces, el mieloma asintomático de alto riesgo necesita tratamiento pero ¿cómo se diagnostica?,¿ cómo se llama?,¿ continúa siendo mieloma asintomático o no?. Parece una tontería pero puede crear confusión.

Dra.Mateos: No, mira, te cuento. A raíz de nuestro estudio y a raíz de nuestras investigaciones para identificar el mieloma asintomático de alto riesgo, vimos que existía un mieloma asintomático de alto riesgo cuyo riesgo de progresión es de 50 % a dos años, pero dentro de este grupo encontramos que hay un subgrupo de pacientes en los que el riesgo de progresión no era de 50% a dos años sino que subía a 80 o 90% a dos años, entonces la comunidad científica del mieloma, en el IMWG (International Myeloma Working Group) nos sentamos y dijimos,” no tiene ningún sentido que tu tengas a un paciente delante, que sepas que tiene un 90 por ciento de posibilidades de progresión y no hagas nada”, esos pacientes ahora ya están diagnosticados con mieloma activo.

Teresa: Esos pacientes con riesgo de progresión de un 80% ya están diagnosticados con mieloma activo.

Dra. Mateos: Exacto.

Teresa: Me gustaría preguntarte también por las gammapatias. Ayer estuve leyendo un artículo en donde se discutía sobre las gammapatias monoclonales, un médico comentaba que para qué se va a asustar al paciente con una gammapatia y otro opinaba que debían tener un seguimiento cercano… te quería preguntar, porque me ha llamado mucho la atención el tema de asustar al paciente, en otras enfermedades hay un sistema de cribado,te haces una citología y vas a saber si tienes algo…

Dra. Mateos: Un diagnóstico precoz.

Teresa: Eso,” pues tiene usted células pre-cancerígenas y puede derivar en… ” te asustan pero vives con eso, sabemos ya que la gammapatia no va a generar siempre una enfermedad maligna…

Dra.Mateos: Muy, muy pocas veces.

Teresa: Pero sí la genera, ¿por qué no hay un sistema de cribado?

 Dra.Mateos: Hoy en día existe un sistema de cribado natural mucho mas amplio que el que había antes, ahora prácticamente toda la población se hace una analítica en algún momento, y en las bioquímicas generales, ahora mismo, ya están incluidas siempre las proteínas totales entonces, en el momento en que las proteínas totales están un poquito altas ya de manera automática los servicios de bioquímica hacen un proteinograma en ese suero del paciente que se ha visto que tiene las proteínas altas y en el momento en que se detecta un componente monoclonal inmediatamente se pasan ya al servicio de hematología que evalúa la presencia de GM. ¿Hay que asustar al paciente con una GM?, yo pienso que no.

Teresa: De acuerdo,¿ no hay que asustar pero si informar?

Dra.Mateos: Hay que informar. Si. Hay que decir al paciente que tiene una enfermedad de las células plasmáticas y también existen estudios que nos pueden ayudar a valorar el riesgo que una GM tiene de progresar a mieloma, el problema es que hablamos de plazos muchísimo mas largos, porque el riesgo de progresar a mieloma de una gammapatia es de 1 % por año, con lo cual es un riesgo muy, muy bajo pero si que es cierto que, como se esta avanzando en todos los estudios, ahora mismo sabemos que las cadenas ligeras libres en suero pueden estar anormales , a lo mejor entonces hay que hacer alguna vigilancia un poquito más estrecha, es decir, tenemos parámetros que pueden ayudar un poco a individualizar el manejo de los pacientes, pero mi recomendación para una GM en lineas generales es que el paciente tiene que estar tranquilo y pensar que no tiene ningún problema.

Un mieloma asintomático de bajo riesgo es idéntico a una GM, un mieloma asintomático intermedio tiene que llevar sus controles, un mieloma asintomático de alto riesgo tiene que acudir a un centro especializado y sí existe un ensayo clínico que se incluya en el mismo, y un mieloma de ultra alto riesgo, de esos del 80 o 90 %, que hablábamos antes, ahora ya es un mieloma activo y hay que tratarlo.

Teresa: Volviendo al mieloma asintomático, ¿qué se evita con el tratamiento precoz?

Dra.Mateos: Se evita algo muy importante, que es la sintomatología de los pacientes con mieloma,¿cuál es esta sintomatología ?, todos los pacientes con mieloma lo saben: anemía, insuficiencia renal, hipercalcemia,daño óseo …

Teresa: ¿El criterio CRAB?

Dra.Mateos: El criterio CRAB si. Sí yo doy un tratamiento precoz y evito que un señor venga con un aplastamiento vertebral o una fractura en el humero o una fractura en una pierna,o en una cadera,estoy haciendo una labor importante porque estoy previniendo síntomas que pueden influir mucho en la vida del paciente, o estoy previniendo una insuficiencia renal,hay pacientes que acaban en diálisis, entonces ese es el objetivo principal y, de hecho, ese fue el objetivo principal del estudio que nosotros hicimos, retrasar la progresión a que aparecieran esos síntomas y eso lo conseguimos, y de hecho el articulo se publico en New England ( The New England Journal of Medicine) que es la revista de medicina mas prestigiosa y de mayor impacto.

Pero déjame que te diga lo que vamos a hacer ahora, a continuación, porque vamos a empezar un nuevo ensayo en estos pacientes de mieloma asintomático pero con un objetivo mucho mas ambicioso que es CURAR a los pacientes.Un ensayo clínico en el que vamos a dar un tratamiento como si fuera un mieloma sintomático, con una inducción, un trasplante, una consolidación y un mantenimiento, pero al mieloma antes de convertirse en mieloma, para pacientes con mieloma asintomático de alto riesgo, para los pacientes con riesgo de progresión del 50% ciento a dos años, para gente joven…

Teresa: Y ¿cuándo empezáis? ¿Esto lo puedo contar? ¿A que llamas joven?

Dra.Mateos: Totalmente, además es que eso ayuda muchísimo a los pacientes. Llamamos jóvenes los menores de 65 años. Empezará,probablemente, a mediados de abril.

Teresa: Me parece estupendo y, aprovechando el tema de los análisis clínicos, quería comentarte algo. Hay gente que piensa que pueden ser tratados como conejillos de indias, me gustaría que dijeras algo para animar a los pacientes a participar, porque es beneficioso, bueno, yo lo entiendo así.

Dra.Mateos: Los pacientes tienen que saber que cuando a ellos se les diagnostica mieloma, a día de hoy, si yo les hablo de bortezomib o lenalidomida, la gran mayoría de los foros de pacientes conocen esos fármacos porque los están recibiendo como tratamiento. Los pacientes tienen que saber que, para que se aprobaran esos fármacos, ha tenido que haber ensayos clínicos. Te puedo contar que en Salamanca tratamos a la primera paciente en España que recibió bortezomib, por supuesto en un ensayo clínico, ¡tu sabes que satisfacción es que tus propios pacientes puedan recibir fármacos que después se aprueban y que los reciben en primera instancia!.

Cuando un fármaco pasa a formar parte de un ensayo clínico, el fármaco ha pasado una serie de controles que hacen que lo que se va a evaluar es sí el tratamiento es más eficaz que lo que se utiliza habitualmente pero para nada los pacientes se tienen que considerar conejillos de indias, es contribuir a la investigación clínica,yo les digo” nos tienen que contar todos los efectos secundarios que tienen” cuando tu tomas un paracetamol y dices,” voy a leer el prospecto”,todo lo que viene ahí se construye de las cosas que los enfermos que participan en los ensayos clínicos nos comentan. Y te puedo decir que cuando nosotros empezamos con el desarrollo de bortezomib observamos que muchos pacientes tenían el culebrón, que reactivaba el herpes zoster ,pero eso no se conocía y ,entonces, lo reportamos. Si lees ahora el prospecto de bortezomib, verás que todos los pacientes tienen que tomar aciclovir para prevenir el desarrollo del culebrón, todo eso nace de los ensayos clínicos, lejos de ser conejillos de indias los pacientes están, si cabe,mucho más controlados, porque hay que seguirles muy de cerca para que los fármacos sean eficaces y para controlar la toxicidad que hacen,entonces están contribuyendo al desarrollo del tratamiento.

Teresa: Bueno, ha quedado clarísimo, me ha gustado mucho como lo cuentas, se entiende muy bien. Quería preguntarte también sobre el bortezomib porque leí que decías en una entrevista que en el año 2004 estabais con un ensayo con bortezomib, melfalan y prednisona y que, de repente, visteis que estaba dando unos resultados espectaculares, que llamasteis a todos los hospitales integrados en el ensayo para ver si en todos ocurría lo mismo y, quizás un poco el bortezomib fue, no sé como decirlo, la salida de los nuevos avances…

Dra.Mateos: Totalmente. Fue el punto de salida de los tratamientos nuevos y bueno, ¡ojalá haya muchos fármacos para el mieloma que reproduzcan la historia del bortezomib! porque la historia del bortezomib en el tratamiento del mieloma ha sido un antes y un después y cuando lo vives participando en el desarrollo de todos los ensayos clínicos, bueno (-¡muy emocionante!-) exactamente, (– ese despegue-) ese despegue… hasta entonces no había nada, melfalán, prednisona y poco más, entonces cuando vimos que el componente monoclonal bajaba y bajaba y que los pacientes respondían dices, bueno esto es …

Teresa: ¿ Y cuál crees que puede jugar ahora ese papel, ¿Carfilzomib? ¿Inmunoterapia?…

Dra. Mateos: Junto con el carfilzomib, los inmunomoduladores. La talidomida, la lenalidomida realmente han sido también hallazgos importantes en el tratamiento del mieloma, pero después de esto, tenemos otros muchos nuevos fármacos, el carfilzomib es como si dijéramos la segunda generación del bortezomib, un fármaco muy prometedor que va a aportar mucha eficacia al tratamiento del mieloma, de hecho el carfilzomib lo vamos a utilizar en los pacientes con mieloma asintomático porque parece que es más potente que el bortezomib. Se utilizará habitualmente en combinación, al menos con dexametasona, aunque la tendencia es utilizar tres fármacos como parte de la inducción.

La inmunoterapia por supuesto que es otro campo muy, muy atractivo. En los tumores sólidos ya se ha demostrado. Hay muchos tumores sólidos, el melanoma, el cáncer de la piel, es un ejemplo donde la inmunoterapia funciona muy bien y en el MM hemos empezado a utilizar anticuerpos monoclonales y también están dando resultados muy positivos.

Teresa: ¿Daratumumab?

Dra.Mateos: Daratumumab es un anticuerpo monoclonal que se une a un antígeno, a un marcador que tienen las células plasmáticas en su superficie, entonces se une a él y lo que logra es ,como si dijéramos, estimular a un ejercito que se encarga de destruir todas las células plasmáticas entonces, dándoselo sólo, sin nada más, se ha visto que un 30% de los pacientes responden, pacientes que habían recibido ya todo tipo de tratamientos. Esa es la prueba de concepto de que el fármaco funciona y en un futuro lo incorporaremos a todos los estándares de tratamiento.

Teresa: Pasando a otro tema. Sabes que la asociación americana Myeloma Crowd ha iniciado una campaña para la curación del mieloma. Ha formado un grupo de trabajo para buscar financiación para la investigación con el nombre de Myeloma Crowd Research Initiative, han solicitado proyectos innovadores de investigación a investigadores y hospitales de todo el mundo, con un único fin: encontrar la cura. Estuve leyendo también sobre la controversia existente entre algunos médicos sobre investigar para cronificar o para curar.¿ Entiendo entonces que ahora se va más hacia la curación que hacia la cronificacion?.

Dra.Mateos: Absolutamente, sin duda.

Teresa: Me gustaría que lo explicaras.

Dra.Mateos: Mira, hace muchos años cuando nosotros en el GEM en el año 2000 empezamos con los primeros estudios y utilizábamos quimioterapia convencional, diez o doce años mas tarde analizamos los resultados y observamos que una fracción de pacientes seguían vivos y en remisión pasados 10 , 11 años, esos pacientes estaban curados en un 10 % o un 15 %, te estoy hablando de la era anterior a los nuevos fármacos. Con los fármacos nuevos estamos viendo que a un paciente joven, cuando se le da una inducción con bortezomib, talidomida y dexametasona, se le trasplanta y se le da o no un mantenimiento, tarda en progresar una mediana de cinco años, eso quiere decir que el 50 por ciento de los pacientes progresan a los cinco años pero hay otro cincuenta por ciento que tardan mucho más.

Teresa: ¿No ha pasado el tiempo suficiente con estos nuevos medicamento?

Dra.Mateos: Exactamente, pero yo estoy segura que cada vez vamos a “curar” a más pacientes. ¿A qué podemos llamar curar? el problema es que no tenemos una herramienta lo suficientemente útil para decir: “tú estás curado o tú no”. Nosotros evaluamos la médula ósea, evaluamos el componente monoclonal, en el GEM estamos investigando mucho y hay que profundizar mas en lo que evaluamos, es decir, somos capaces de ver una célula maligna entre un millón de células normales y nuestro objetivo es aumentar, si cabe, aun más esa capacidad de medir la profundidad de las respuestas, y sabemos que cuando la respuesta es muy profunda las supervivencias son mucho mas largas y podemos decir que esos pacientes están curados cuando la remisión completa se mantiene durante mucho tiempo, pero no podemos meter el tubo de sangre en una maquina y que diga curado si, curado no. Hay muchos factores que, cuando los ponemos todos juntos, tiene muchas posibilidades este paciente de estar curado,y yo creo que vamos hacia la curación.

Hasta aquí la primera parte de la entrevista. Hemos tocado tantos temas sobre el mieloma que se hace necesario publicar la entrevista en dos partes.

Imagen 10

Dra.María Victoria Mateos y Teresa Regueiro.

Por  Teresa Regueiro , Comunidad Española de Pacientes con Mieloma Múltiple.

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3 comentarios en “Hablando con la Dra.María Victoria Mateos sobre el mieloma múltiple. 1ª Parte.

  1. Pingback: Redireccionando hacia un nuevo blog de entrevistas sobre el MM. | Mieloma Multiple

  2. Quisiera saber: Resultados de 2do TAMO precedido por inducción a la remisión, luego de recaída a los 30 meses de 1er TAMO ( intervalo libre de enfermedad ) de este segundo TAMO.
    Meta análisis de experiencia internacional y por supuesto esquemas de inducción ( cifras óptima luego de esta de plasmocitos en medula), cadenas livianas libres ( olisecretor). ETC.
    Drogas mas eficaces en inducción y en la carga pre trasplante.

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  3. Quiero saber resultados de 2do TAMO precedido por inducción a la remisión luego de recaída a los 30 meses a Primer TAMO?
    INtervalo libre enfermedad de este segundo TAMO .
    Metaanálisis de experiencia internacional y por supuesto esquemas en la inducción ( cifra óptima de plasmocitos en médula ) cadenas livianas libres ( oligosecretor Etc
    Drogas más eficaces en inducción y en la carga pretrasplante para este segundo TAMO

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