La Dra.Maria Victoria Mateos en ASCO para hablar de los pacientes mayores con mieloma múltiple.

Desafíos  en el  tratamiento en pacientes mayores con mieloma

La American Society of Clinical Oncology, conocida por sus siglas ASCO, se celebra en Chicago todos los años y una vez más la Dra.Mateos vuela a ASCO para debatir las últimas novedades en el tratamiento del mieloma múltiple.

En esta ocasión hablamos  del tratamiento en pacientes mayores que ha cambiado en los últimos años diferenciándose, no tanto por edad como por la situación física de cada paciente, en frágiles y robustos.

No podemos olvidar tampoco que hace tan solo unos  días GEM-PETHEMA (Grupo Español del Mieloma) anunció nuevo estudio clínico,  GEM2017FIT , precisamente para personas  mayores diagnosticadas con mieloma múltiple que incluirá a pacientes de 65 a 80 años y cuyo objetivo será la obtención de tasas de respuestas completas fenotípicas.

Pasamos a señalar las ponencias de los diferentes especialistas en mieloma en la reunión mencionada.

#mmsm #mieloma #comunidadmieloma #myeloma

Dra. Ashley Elizabeth Rosko.

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Dra.Ashley Rosko. Asco 2017.

 

A medida que la población envejece, la incidencia de mieloma múltiple es cada vez mayor. El tratamiento de esta enfermedad en pacientes de edad avanzada presenta retos específicos y requiere ciertas consideraciones. Los expertos discuten estos temas en la Sesión Educativa  “El tratamiento del mieloma en pacientes de edad avanzada”, el 2 de junio en ASCO (Chicago, 2017).

“El mieloma es una enfermedad del adulto mayor”, h dicho la Dra. Ashley Rosko, de la Universidad de Wexner Centro Médico del Estado de Ohio. La edad media al diagnóstico es de 69 años; hay aproximadamente 13.000 adultos estadounidenses mayores de 65 años con mieloma, y ​​se espera que ese número casi se duplicará en los próximos 15 años.

Aunque en los últimos años se han producido mejoras en las tasas de supervivencia de los pacientes con mieloma, este  aumento ha sido  modesto en los adultos mayores. La mortalidad precoz en particular es un problema en la población de edad avanzada; un análisis de los datos de la Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) mostró una tasa absoluta  de mortalidad temprana del 26,9% entre los pacientes mayores de 65 años.

Entre las principales decisiones de tratamiento está la conveniencia o no de  someterse a un trasplante de células madre. Esto es particularmente difícil para los pacientes mayores de 65 a 74, que representa la edad más común de diagnóstico; el  trasplante está indicado en los pacientes más jóvenes, y posiblemente contraindicado en pacientes mayores de 74 años de edad, pero la evidencia no es clara en este rango común de las edades. Y, de hecho, aunque la mayor parte de la terapia de mieloma, en general, no está basada en el  trasplante , los adultos mayores son mucho menos propensos que los más jóvenes a someterse a un trasplante, hasta en un 65%.

La determinación de la intensidad del tratamiento, y si se debe realizar un trasplante, implica la consideración de la edad, comorbilidades, aptitud / fragilidad, y otros factores. La  fragilidad “fenotipo”, que se puede determinar usando herramientas de evaluación geriátrica y se utiliza para evaluar la aptitud para el tratamiento, incluye la  lentitud definida por una prueba de  marcha, agotamiento, pérdida de peso de 10 libras o más en 1 año, baja actividad física, y debilidad basada en una prueba de empuñadura. La fragilidad es común entre los pacientes con mieloma, dijo la Dra. Rosko, señalando que sustancialmente los pacientes frágiles tienen una  supervivencia más pobre y otros resultados diferentes  que los pacientes aptos para el trasplante.

“La edad por sí sola no es fiable para determinar la intensidad del tratamiento,” dijo la  Dra. Rosko. “Podemos personalizar la medicina usando evaluaciones de fragilidad de la misma forma en que usamos análisis de sangre.”

La identificación de los candidatos a trasplante

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Dr.Giralt. Asco 2017.

El Dr.Sergio A. Giralt, del Weill Cornell Medical College y el Memorial Sloan Kettering Cancer Center, habla con más detalle sobre  qué  pacientes de edad avanzada con mieloma son candidatos para el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas.

Los estudios han demostrado que el trasplante puede mejorar los resultados sobre el tratamiento médico de altas dosis en pacientes con mieloma múltiple, pero las edades representadas en los ensayos hace que sus conclusiones sean un  problema. “La mayoría de los grandes ensayos clínicos que han demostrado el beneficio [del trasplante] se han limitado a pacientes menores de 65 años,” dijo el Dr. Giralt.

Ensayos retrospectivos indican que la edad no es necesariamente predictiva de los resultados con el trasplante. El Dr. Giralt mencionó dos estudios que han encontrado que la edad mayor o menor de  60 en un caso, en otro  mayores de 70 años en comparación con menos de 65 no  tiene ningún efecto sobre el resultado después del trasplante autólogo  de células madre hematopoyéticas  en pacientes considerados “adecuados” para el procedimiento.

A pesar de estos hallazgos, y la naturaleza arbitraria de los 65 años de edad de corte,  a la mayoría de los pacientes de edad avanzada ni siquiera se  les ofrece como una opción el trasplante. El Dr. Giralt dice que los pacientes blancos mayores de 65 años sometidos a trasplante son menos del 30% ; para los pacientes negros, la tasa es menor de 15%.

“Es vergonzoso”, dijo. “No porque estas personas no sean aptas; es porque la gente no está siendo informada de la posibilidad de ser aptos para el  trasplante  a pesar de la edad“.

El Dr. Giralt está de  acuerdo con la  Dra. Rosko que una evaluación funcional es importante para determinar la elegibilidad del trasplante. Ciertos factores pueden descartar absolutamente el mismo . Esto incluye la debilidad, mal estado general, las comorbilidades activas, pobre ayuda del cuidador, y por supuesto, la negativa del paciente. Otros factores que podrían considerarse contraindicaciones relativas para el trasplante incluyen la presencia de enfermedad de bajo riesgo con una respuesta importante al tratamiento, enfermedad progresiva, y la edad de más de  85 años.

Concluyó diciendo que la evidencia no sugiere que la edad sea  una contraindicación para el trasplante. En particular, “se debe animar a los pacientes a participar en ensayos clínicos destinados a mejorar la seguridad y eficacia de este procedimiento”, dijo.

Con el objetivo de obtener respuestas completas

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Dra.Maria Victoria Mateos. Asco 2017.

“Es importante tener en cuenta  los objetivos de la terapia  al tratar a pacientes mayores con mieloma”, dijo la Dra.María-Victoria Mateos, del Hospital Universitario  de Salamanca, España. Estos objetivos  incluyen prolongación de la supervivencia, lo que retrasa la progresión de la enfermedad, y asegurar una buena calidad de vida. Surge entonces la pregunta de si la calidad de la respuesta al tratamiento es un marcador sustituto para la supervivencia libre de progresión (SLP) y supervivencia global (SG).

La evidencia es un tanto contradictoria sobre este tema, pero en algunos casos una respuesta completa (RC) se asocia con los resultados de supervivencia. Un estudio retrospectivo de 2011  de tres ensayos que incluyeron 1.175 pacientes encontró que la RC  a varios tipos de terapia se correlacionó con la SLP a largo plazo y la SG en pacientes de edad avanzada. En el ensayo VISTA, que comparó melfalán y prednisona (MP) con MP, más bortezomib (VMP), una RC se asoció con el tiempo de progresión, pero no con la supervivencia global (SG).

“Tomados en conjunto”, dijo la Dra. Mateos, “en los pacientes de edad avanzada [que están] recién diagnosticados con mieloma múltiple, una respuesta completa convencional … es un marcador  para predecir la supervivencia libre de progresión (SLP), pero no la supervivencia global (SG).”  Teniendo en cuenta que sugirió que la calidad de la respuesta podría ayudar a predecir mejor esos resultados.

Una forma de mejorar la evaluación es con la  enfermedad  mínima residual  (EMR). Los estudios sugieren que la EMR  evaluada  por citometría de flujo, y más recientemente con secuenciación de próxima generación, se correlaciona con los resultados.

“¿Cómo  incorporamos todo esto en la actividad diaria del tratamiento?”. Preguntó la Dra. Mateos. “¿Tenemos que controlar la  EMR en todos los pacientes de edad avanzada?” Mejor, dijo, en ciertos pacientes con rasgos de alto riesgo  en donde la  profundidad de la respuesta sería muy relevante. “El logro de RC  de alta calidad sostenida y EMR negativa   siempre debería ser equilibrado con el estado de bienestar general  y una toxicidad aceptable”.

Menos es más

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Dra.Angela Dispenzieri.ASCO 2017.

La presidente de la sesión Dra.Angela Dispenzieri, de la Clínica Mayo, habló de cómo en algunos pacientes con mieloma  de edad avanzada menos es más.

“Estamos hablando de personas mayores,  no de la gente joven “, dijo, destacando que toxicidades asociadas con más amplios regímenes de tratamiento pueden disminuir su eficacia.

Ejemplos del concepto  menos es más  son numerosos. Por ejemplo, en el ensayo MM-015 hubo una mejor supervivencia libre de progresión (SLP) cuando se añadió  lenalidomida a MP, pero esto no se tradujo en una mayor supervivencia global (SG). Resultados similares se han observado en los ensayos de inhibidores del proteasoma; por ejemplo, la adición de talidomida al régimen VMP no pudo mejorar ya sea la SLP o la SG  en un ensayo con 260 pacientes. Un meta-análisis de cuatro ensayos mostraron que la combinación más simple, MP, fue el mejor tolerado en  comparación con los regímenes con agentes adicionales.

La Dr. Dispenzieri hizo notar que esto no es del todo coherente y que en algunos casos “más es más.” Aún así, mantener los tratamientos simples a menudo puede ser la mejor opción, y la potencial toxicidad de los tratamientos una vez más pone de relieve la necesidad de evaluaciones de fragilidad en pacientes de edad avanzada. “Se necesitan más ensayos clínicos para optimizar la toma de decisiones en esta población de pacientes complejos”, dijo.

De un artículo de Dave Leviatan.

Por Teresa Regueiro de la Comunidad Española de Pacientes con Mieloma Múltiple.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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