El Dr. Jesús San Miguel y el mieloma múltiple

El Dr.San Miguel , Director Médico de la Clínica Universidad de Navarra, estuvo con nosotros en la primera Jornada Mieloma Múltiple (Madrid, 2016) y estará de nuevo el próximo 14 de septiembre en Madrid en la II JORNADA MIELOMA MÚLTIPLE para hablarnos nuevamente del #mieloma múltiple. #mmsm #comunidadmieloma #2jmm.

El Dr. San Miguel también participó en la jornada que organizamos este año Poniéndole cara al mieloma en Vitoria.

 

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El Dr.San Miguel  en Vitoria durante su intervención , marzo 2017.

 

El año pasado recogimos unas declaraciones del Dr. San Miguel que  os animamos a leer en esta transcripción ya que pueden resultar muy interesantes para todos.

 

¿Qué es la recaída tardia en el mieloma múltiple?

El término recaída tardía es poco preciso porque depende mucho de cómo ha sido el tratamiento anterior, y si el paciente es de nuevo diagnóstico o ha sido candidato a trasplante o no candidato al trasplante. En el contexto del trasplante consideramos una recaída tardía  aquella que se produce después de tres años de haber recibido el trasplante.

En el contexto de un tratamiento sin trasplante consideraríamos una recaída tardía aquella que se produce dos años después de haber recibido el tratamiento de inducción .

¿Qué nuevos tratamientos están disponibles para los pacientes?

Quizás el mieloma es una de las enfermedades donde más han cambiado las opciones terapéuticas en los últimos dos años (estábamos en septiembre de 2016)  se han aprobado cinco fármacos, especialmente en este último año (2015-2016). Algunos derivados de fármacos que ya habían sido aprobados previamente, segundas y terceras generaciones…a bortezomib le ha seguido carfilzomib y probablemente ixazomib, va a ser aprobado muy pronto, en Europa también, ya ha sido aprobado en EEUU y a lenalidomida le ha seguido pomalidomida .

Lo bonito de todo esto es que aparecen ya en nuestro horizonte fármacos con un mecanismo de acción diferentes , son  totalmente distintos y dentro de ellos destacan especialmente los anticuerpos monoclonales, elotuzumab, o anticuerpos CD38, daratumumab, inotuzumab o  inhibidores histona deacetilasa. Son fármacos que pueden ayudar mucho a los  pacientes que son refractarios a esas moléculas que ya han recibido previamente.

¿Se podrá hablar de curación en un futuro próximo?

Este es el sueño de todo hematólogo que se dedique al tratamiento del mieloma el poder llegar un día a hablar de curación.

Con los datos actuales, que son  antiguos, decimos que aproximadamente el 10% o incluso  el 20% de los pacientes con mieloma pueden estar curados. Son datos antiguos porque para hablar de curación el paciente tiene que estar libre de enfermedad diez años, con lo cual tenemos que echar marcha atrás y es difícil predecir la situación actual con los fármacos que hemos empezado a utilizar  hace uno o dos años , fármacos que realmente son de mayor eficacia.

Algunos pensamos que probablemente estamos rondando ya el 20% o incluso el  30%  de esos pacientes que podrían estar ya libres de progresión a los 10 años y ese es un término que se utiliza muchas veces en oncología  para hablar de curación de la enfermedad .

¿ Por qué es importante ser un paciente empoderado?

Primero porque permite que los pacientes se informen mejor. Una sociedad bien informada y una sociedad con un nivel de educación alto es una sociedad que, generalmente, hace mejor las cosas. Por tanto un paciente bien informado y que dispone de todos los conocimientos es un paciente que puede afrontar mejor la enfermedad.

Segundo porque a veces los pacientes nos hacen ver cosas en estos debates que a uno se le escapan en el día a día y cuando vemos a un grupo de pacientes, el sufrimiento que  expresan en algunas cosas, el comentario de un paciente “mire yo estoy muy bien pero me ha quedado esta secuela…” ¡qué importantes los efectos secundarios, qué importante es controlarlos bien!.

Todas estas acciones son, yo creo, muy relevantes.

Y por último una reunión como esta también está patrocinada o auspiciada por la industria de forma que la industria farmaceútica también ve el sufrimiento de los pacientes , ve el punto de vista de los médicos y tenemos que ser los tres  los que trabajemos en conjunto.

 

Teresa Regueiro. Comunidad Española Pacientes Mieloma Múltiple

Comunidad Española de Pacientes con Mieloma Múltiple y Patient Power.

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Entrevista Canal youtube Cemmp

 

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El Dr.Albert Oriol y el mieloma múltiple

El Dr. Albert Oriol hematólogo adjunto al servicio de hematologia clínica del ICO Badalona (Can Ruti) e investigador de la Fundación Josep Carreras, estuvo con nosotros en la primera Jornada Mieloma Múltiple (Madrid 2016) y estará de nuevo el próximo 14 de septiembre (Madrid)  en  la II JORNADA MIELOMA MÚLTIPLE  para hablarnos este año de la importancia de los ensayos clínicos en el #mieloma múltiple. #mmsm #2jmm #comunidadmieloma.

El Dr.Oriol también participó en la jornada que organizamos este año Poniéndole cara al mieloma en Barcelona.

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El Dr.Oriol en Barcelona, marzo 2017.

II JORNADA MIELOMA MÚLTIPLE, Madrid 14 septiembre 2017

El año pasado recogimos unas declaraciones del Dr. Oriol que  os animamos a leer en esta transcripción ya que pueden resultar muy interesantes para todos.

 

¿Cuales son las opciones de tratamiento en la recaída del mieloma?

Después del tratamiento en primera línea las opciones en recaída se han ampliado pero quizá el concepto más importante que hay que tener en cuenta es que estamos empezando a cambiar la forma en que planeamos el tratamiento.  

 Antes dábamos por sentado que todos los pacientes de  mieloma recaían  y por tanto era importante reservar fármacos importantes para el momento de la recaída, estábamos haciendo tratamientos que llamábamos secuenciales en el sentido que había un tratamiento  en la primera  recaída pero había que tener pensado un otro  para la segunda recaída etc…

Teníamos  que reservar  siempre algún fármaco para tratar las recaídas que asumíamos que se producían en todos los casos.

Muchos de estos fármacos buenos, útiles para la recaída se están incorporando ya para la primera  linea y se están haciendo tratamientos  mucho más intensivos.

Esto quiere decir dos cosas: por un lado que te quedan menos tratamientos  para la segunda  linea y hay que seguir investigando en esta linea pero también que el concepto de que “había que guardarse cosas para luego” debe cambiar porque si pensamos que vamos hacia la curación del mieloma ya es un mal concepto. Entonces todos los fármacos buenos emplearlos al principio y para aquellos pacientes que recaigan buscar opciones o experimentales o distintas.

Estamos cambiando un poco el tratamiento secuencial de tener muchos fármacos para ponerlos uno detrás de otro, a un tratamiento  más de “darlo todo” a la vez asumiendo que no todos los pacientes recaerán y para los pacientes que van a recaer buscar opciones nuevas.

En este sentido ahora mismo para la recaída podéis ver que en los últimos dos tres años se han publicado tratamientos combinados con fármacos tipo carfilzomib, daratumumab, elotuzumab ,ixazomib combinados  siempre con lenalidomida, que son muy buenos fármacos para la recaída  y que son mejores que lo que estábamos dando previamente pero no hay que pensar que esto ya es un logro sino que si estos fármacos son realmente buenos a largo plazo, acabarán siendo fármacos de primera  linea y tendremos que volver a buscar fármacos para una segunda linea.

Estamos pensando en un tratamiento en donde todo lo bueno se da al principio con lo cual el tratamiento de la recaída va a ir cambiando constantemente.

¡Estais viendo pacientes que no recaen constantemente!

Hay pacientes que después de una recaída y haciendo un buen tratamiento de segunda  linea no recaen, eso no quiere decir que estén curados, con esto hay que tener mucha precaución pero lo que si estamos viendo es que pacientes que habían hecho una respuesta de 2, 3 años  con el primer  tratamiento que recibieron ( que en su momento era el mejor tratamiento), ahora han hecho un tratamiento tras la recaída y el tiempo hasta la progresión ha sido mucho mas largo o todavía no han progresado. Pero esto lo que nos indica es  lo que he intentado explicar antes: si  un tratamiento  es tan bueno no hay que guardarlo para la recaída, hay que pensar en administrarlo en primera  linea.

¿Será posible la curación del mieloma en el futuro?

Sabemos desde hace tiempo (incluso con tratamientos más antiguos  que  los estamos usando ahora), que algunos pacientes no recaen. Pero que algunos pacientes no recaigan no es lo mismo que hablar de curación.

Hablamos de curación cuando tienes confianza en que un número significativo de pacientes, da igual 20%, 30%, 50%…  un número de pacientes relativamente grande que no va a recaer, y adicionalmente si tienes alguna forma de saber qué pacientes no van a recaer podríamos hablar de curación, como hablamos en las leucemia agudas que aunque tengan muy mal pronostico sabes que un 30% o un  40%  se curan para siempre y ya sabes que están curados.

Con el mieloma todavía no estamos en ese punto. Creo que es importante ver en pacientes que ahora ya llevan un largo seguimiento que hay un 10%/15% que no han recaído a los 10,15 , 17 años de haber recibido el tratamiento, y estamos hablando de tratamientos de hace 15 años y evidentemente en este tiempo los tratamientos han ido mejorando y sabemos que son mejores aunque no tengamos resultados a largo plazo  y por lo tanto esto ya será más que un 10%/15%  pero es importante esperar, ver el tiempo de seguimiento,  qué proporción real de pacientes no recaen que es algo que realmente no sabemos , sabemos que son más  que antes pero tenemos que esperar para verlo, para ver que efectivamente no recaen y después intentar pronosticar qué pacientes no van a recaer, eso es importante.

Conseguir saber qué pacientes hay que seguir tratando o aquellos a los que  hay que realizar  un seguimiento más intensivo y a qué pacientes les podemos decir “oye mira a ti ya no te va a pasar nada”, es algo que por ahora no podemos hacer.

Teresa Regueiro. Comunidad Española Pacientes Mieloma Múltiple

Comunidad Española de Pacientes con Mieloma Múltiple y Patient Power

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La Dra.Maria Victoria Mateos en ASCO para hablar de los pacientes mayores con mieloma múltiple.

Desafíos  en el  tratamiento en pacientes mayores con mieloma

La American Society of Clinical Oncology, conocida por sus siglas ASCO, se celebra en Chicago todos los años y una vez más la Dra.Mateos vuela a ASCO para debatir las últimas novedades en el tratamiento del mieloma múltiple.

En esta ocasión hablamos  del tratamiento en pacientes mayores que ha cambiado en los últimos años diferenciándose, no tanto por edad como por la situación física de cada paciente, en frágiles y robustos.

No podemos olvidar tampoco que hace tan solo unos  días GEM-PETHEMA (Grupo Español del Mieloma) anunció nuevo estudio clínico,  GEM2017FIT , precisamente para personas  mayores diagnosticadas con mieloma múltiple que incluirá a pacientes de 65 a 80 años y cuyo objetivo será la obtención de tasas de respuestas completas fenotípicas.

Pasamos a señalar las ponencias de los diferentes especialistas en mieloma en la reunión mencionada.

#mmsm #mieloma #comunidadmieloma #myeloma

Dra. Ashley Elizabeth Rosko.

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Dra.Ashley Rosko. Asco 2017.

 

A medida que la población envejece, la incidencia de mieloma múltiple es cada vez mayor. El tratamiento de esta enfermedad en pacientes de edad avanzada presenta retos específicos y requiere ciertas consideraciones. Los expertos discuten estos temas en la Sesión Educativa  “El tratamiento del mieloma en pacientes de edad avanzada”, el 2 de junio en ASCO (Chicago, 2017).

“El mieloma es una enfermedad del adulto mayor”, h dicho la Dra. Ashley Rosko, de la Universidad de Wexner Centro Médico del Estado de Ohio. La edad media al diagnóstico es de 69 años; hay aproximadamente 13.000 adultos estadounidenses mayores de 65 años con mieloma, y ​​se espera que ese número casi se duplicará en los próximos 15 años.

Aunque en los últimos años se han producido mejoras en las tasas de supervivencia de los pacientes con mieloma, este  aumento ha sido  modesto en los adultos mayores. La mortalidad precoz en particular es un problema en la población de edad avanzada; un análisis de los datos de la Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) mostró una tasa absoluta  de mortalidad temprana del 26,9% entre los pacientes mayores de 65 años.

Entre las principales decisiones de tratamiento está la conveniencia o no de  someterse a un trasplante de células madre. Esto es particularmente difícil para los pacientes mayores de 65 a 74, que representa la edad más común de diagnóstico; el  trasplante está indicado en los pacientes más jóvenes, y posiblemente contraindicado en pacientes mayores de 74 años de edad, pero la evidencia no es clara en este rango común de las edades. Y, de hecho, aunque la mayor parte de la terapia de mieloma, en general, no está basada en el  trasplante , los adultos mayores son mucho menos propensos que los más jóvenes a someterse a un trasplante, hasta en un 65%.

La determinación de la intensidad del tratamiento, y si se debe realizar un trasplante, implica la consideración de la edad, comorbilidades, aptitud / fragilidad, y otros factores. La  fragilidad “fenotipo”, que se puede determinar usando herramientas de evaluación geriátrica y se utiliza para evaluar la aptitud para el tratamiento, incluye la  lentitud definida por una prueba de  marcha, agotamiento, pérdida de peso de 10 libras o más en 1 año, baja actividad física, y debilidad basada en una prueba de empuñadura. La fragilidad es común entre los pacientes con mieloma, dijo la Dra. Rosko, señalando que sustancialmente los pacientes frágiles tienen una  supervivencia más pobre y otros resultados diferentes  que los pacientes aptos para el trasplante.

“La edad por sí sola no es fiable para determinar la intensidad del tratamiento,” dijo la  Dra. Rosko. “Podemos personalizar la medicina usando evaluaciones de fragilidad de la misma forma en que usamos análisis de sangre.”

La identificación de los candidatos a trasplante

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Dr.Giralt. Asco 2017.

El Dr.Sergio A. Giralt, del Weill Cornell Medical College y el Memorial Sloan Kettering Cancer Center, habla con más detalle sobre  qué  pacientes de edad avanzada con mieloma son candidatos para el trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas.

Los estudios han demostrado que el trasplante puede mejorar los resultados sobre el tratamiento médico de altas dosis en pacientes con mieloma múltiple, pero las edades representadas en los ensayos hace que sus conclusiones sean un  problema. “La mayoría de los grandes ensayos clínicos que han demostrado el beneficio [del trasplante] se han limitado a pacientes menores de 65 años,” dijo el Dr. Giralt.

Ensayos retrospectivos indican que la edad no es necesariamente predictiva de los resultados con el trasplante. El Dr. Giralt mencionó dos estudios que han encontrado que la edad mayor o menor de  60 en un caso, en otro  mayores de 70 años en comparación con menos de 65 no  tiene ningún efecto sobre el resultado después del trasplante autólogo  de células madre hematopoyéticas  en pacientes considerados “adecuados” para el procedimiento.

A pesar de estos hallazgos, y la naturaleza arbitraria de los 65 años de edad de corte,  a la mayoría de los pacientes de edad avanzada ni siquiera se  les ofrece como una opción el trasplante. El Dr. Giralt dice que los pacientes blancos mayores de 65 años sometidos a trasplante son menos del 30% ; para los pacientes negros, la tasa es menor de 15%.

“Es vergonzoso”, dijo. “No porque estas personas no sean aptas; es porque la gente no está siendo informada de la posibilidad de ser aptos para el  trasplante  a pesar de la edad“.

El Dr. Giralt está de  acuerdo con la  Dra. Rosko que una evaluación funcional es importante para determinar la elegibilidad del trasplante. Ciertos factores pueden descartar absolutamente el mismo . Esto incluye la debilidad, mal estado general, las comorbilidades activas, pobre ayuda del cuidador, y por supuesto, la negativa del paciente. Otros factores que podrían considerarse contraindicaciones relativas para el trasplante incluyen la presencia de enfermedad de bajo riesgo con una respuesta importante al tratamiento, enfermedad progresiva, y la edad de más de  85 años.

Concluyó diciendo que la evidencia no sugiere que la edad sea  una contraindicación para el trasplante. En particular, “se debe animar a los pacientes a participar en ensayos clínicos destinados a mejorar la seguridad y eficacia de este procedimiento”, dijo.

Con el objetivo de obtener respuestas completas

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Dra.Maria Victoria Mateos. Asco 2017.

“Es importante tener en cuenta  los objetivos de la terapia  al tratar a pacientes mayores con mieloma”, dijo la Dra.María-Victoria Mateos, del Hospital Universitario  de Salamanca, España. Estos objetivos  incluyen prolongación de la supervivencia, lo que retrasa la progresión de la enfermedad, y asegurar una buena calidad de vida. Surge entonces la pregunta de si la calidad de la respuesta al tratamiento es un marcador sustituto para la supervivencia libre de progresión (SLP) y supervivencia global (SG).

La evidencia es un tanto contradictoria sobre este tema, pero en algunos casos una respuesta completa (RC) se asocia con los resultados de supervivencia. Un estudio retrospectivo de 2011  de tres ensayos que incluyeron 1.175 pacientes encontró que la RC  a varios tipos de terapia se correlacionó con la SLP a largo plazo y la SG en pacientes de edad avanzada. En el ensayo VISTA, que comparó melfalán y prednisona (MP) con MP, más bortezomib (VMP), una RC se asoció con el tiempo de progresión, pero no con la supervivencia global (SG).

“Tomados en conjunto”, dijo la Dra. Mateos, “en los pacientes de edad avanzada [que están] recién diagnosticados con mieloma múltiple, una respuesta completa convencional … es un marcador  para predecir la supervivencia libre de progresión (SLP), pero no la supervivencia global (SG).”  Teniendo en cuenta que sugirió que la calidad de la respuesta podría ayudar a predecir mejor esos resultados.

Una forma de mejorar la evaluación es con la  enfermedad  mínima residual  (EMR). Los estudios sugieren que la EMR  evaluada  por citometría de flujo, y más recientemente con secuenciación de próxima generación, se correlaciona con los resultados.

“¿Cómo  incorporamos todo esto en la actividad diaria del tratamiento?”. Preguntó la Dra. Mateos. “¿Tenemos que controlar la  EMR en todos los pacientes de edad avanzada?” Mejor, dijo, en ciertos pacientes con rasgos de alto riesgo  en donde la  profundidad de la respuesta sería muy relevante. “El logro de RC  de alta calidad sostenida y EMR negativa   siempre debería ser equilibrado con el estado de bienestar general  y una toxicidad aceptable”.

Menos es más

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Dra.Angela Dispenzieri.ASCO 2017.

La presidente de la sesión Dra.Angela Dispenzieri, de la Clínica Mayo, habló de cómo en algunos pacientes con mieloma  de edad avanzada menos es más.

“Estamos hablando de personas mayores,  no de la gente joven “, dijo, destacando que toxicidades asociadas con más amplios regímenes de tratamiento pueden disminuir su eficacia.

Ejemplos del concepto  menos es más  son numerosos. Por ejemplo, en el ensayo MM-015 hubo una mejor supervivencia libre de progresión (SLP) cuando se añadió  lenalidomida a MP, pero esto no se tradujo en una mayor supervivencia global (SG). Resultados similares se han observado en los ensayos de inhibidores del proteasoma; por ejemplo, la adición de talidomida al régimen VMP no pudo mejorar ya sea la SLP o la SG  en un ensayo con 260 pacientes. Un meta-análisis de cuatro ensayos mostraron que la combinación más simple, MP, fue el mejor tolerado en  comparación con los regímenes con agentes adicionales.

La Dr. Dispenzieri hizo notar que esto no es del todo coherente y que en algunos casos “más es más.” Aún así, mantener los tratamientos simples a menudo puede ser la mejor opción, y la potencial toxicidad de los tratamientos una vez más pone de relieve la necesidad de evaluaciones de fragilidad en pacientes de edad avanzada. “Se necesitan más ensayos clínicos para optimizar la toma de decisiones en esta población de pacientes complejos”, dijo.

De un artículo de Dave Leviatan.

Por Teresa Regueiro de la Comunidad Española de Pacientes con Mieloma Múltiple.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Alteraciones de alto riesgo en el mieloma múltiple con la Dra.Maria José Calasanz.

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Dra.Maria José Calasanz

Por Teresa Regueiro.

La Doctora  Maria José Calasanz Abinzano es Catedrática de Bioquímica y Genética y en la actualidad ejerce su profesión como Directora de la Unidad de Diagnóstico Genético Hematológico y Co-Directora Científica de CIMALAB Diagnostics de la Universidad de Navarra.

Con una amplia actividad docente desde el año 1981 en donde ha impartido clases de varias asignaturas relacionadas con su especialidad. Refleja como en 34 años de docencia ha viajado desde la Bioestadistica hasta la Genética en la actualidad.

Desde 1988 hasta la actualidad, su actividad docente e investigadora la ha compaginado con la dirección del Servicio de Análisis Genéticos en la Facultad de Ciencias (25 años: 1988-2015) y actualmente en CIMA (3 años: 2014-actualidad). En este tiempo, ha sido responsable de la creación y gestión del Servicio de diagnóstico genético oncohematológico. Desde el comienzo se han realizado del orden de 65.000 análisis citogenéticos solicitados por más de 35 hospitales del Norte de España. Actualmente, continua dirigiendo el servicio que tiene una plantilla humana versátil y bien formada y es pionero a nivel nacional en la implantación de nuevos procedimientos de diagnóstico genético en cáncer. Dirige cursos de formación continuada, actualización y formación en genética hematológica de personal técnico, médicos residentes y doctorandos.

Su actividad investigadora es amplia y la desarrolla a través del Servicio de Análisis Genéticos de la Universidad de Navarra, en el ámbito de las neoplasias hematológicas, formando parte de equipos de trabajo en la UN (CUN, CIMA, FACULTAD), así como nacionales e internacionales, y redes de investigación cooperativa. Desde aproximadamente el año 1990 ha potenciado la colaboración científica con varios grupos relevantes de investigación, tanto internacionales como nacionales, con los que colabora de manera estable.

En los últimos años, su investigación está más centrada en el ámbito del desarrollo de nuevas plataformas de análisis genéticos (SNPs arrays, ultrasecuenciación: NGS) para el hallazgo de nuevos marcadores genéticos en cáncer.

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La Dra. Calasanz y su equipo en el laboratorio CIMALAB Diagnostics en Pamplona.

La Dra.Maria José Calasanz es la “genetista” de la clínica universidad de Navarra. Nos va a hablar de eso que tanto nos preocupa y asusta, del alto riesgo citogenético en el mieloma múltiple, de las alteraciones que estratifican el mieloma y que lo hacen diferente, diferentes subtipos que estamos escuchando cada vez más.

A finales del año pasado sostuve una interesante charla con la Prof. Maria José Calasanz en el laboratorio de CIMA LAB Diagnostics en Pamplona. Ella me lo ha puesto muy fácil a la hora de explicarme como es el trabajo de su laboratorio en relación con el mieloma múltiple, la importancia del diagnóstico genético en una enfermedad como la nuestra para poder estratificar el riesgo y recibir un tratamiento adecuado para cada caso.

No deja de ser un tema muy complejo para los que no somos legos en la materia pero todo esto es muy importante para nuestra enfermedad. Casi todos los pacientes de MM hemos oido hablar alguna vez  de las alteraciones citogenéticas que marcan el alto riesgo  de nuestra enfermedad.

Maria José ha sido cercana, muy comunicativa, me ha presentado a su equipo y me ha mostrado algunas de las alteraciones que padecemos en los ordenadores del laboratorio,  ha hecho que me sienta  muy cómoda a pesar de la trascendencia e importancia del tema para una paciente de mieloma como yo y ahora os lo voy a contar.

¿Para qué se realiza el diagnóstico genético?

El diagnóstico genético en cualquier neoplasia hematológica se realiza si lleva asociada una actitud terapéutica, sino no tendría sentido.

El informe genético va a ayudar al clínico en tres aspectos:

1. En el diagnóstico, ya que hay alteraciones genéticas específicas de una determinada patología (Ej. la mutación JAK2 en síndromes mieloproliferativos).

2. En el pronóstico, ayuda al clínico a estratificar al paciente y por tanto a elegir la terapia en función del riesgo (Ej. la presencia de la mutación SF3B1 en ARSA, asociada a buen pronóstico).

3. Ayuda a seleccionar terapias moleculares dirigidas (Ej. la presencia del reordenamiento BCR/ ABL en LMC, y el fármaco Gleevec).

¿Lo que puede  aportar algo clínicamente?

Exacto. A pesar de que estamos en un momento de gran conocimiento y descripción de nuevos marcadores genéticos en leucemias, gracias a las nuevas tecnologías genómicas, en nuestro laboratorio soló implementamos en la rutina aquellos marcadores que aportan información clínica. Que tras la lectura del informe genético junto con los otros informes: citometría ,morfología… ayude a cualquiera de estos tres aspectos: diagnóstico, pronostico o tratamiento.

¿Y para el mieloma, cómo es el protocolo de tu laboratorio?

Centrándonos en el el diagnostico genético del mieloma lo que se pretende es definir a los pacientes alto riesgo citogenético. Todos los pacientes con MM deben ser evaluados al diagnóstico para la identificación de cambios citogenéticos de alto riesgo y una vez estratificados los pacientes en función de los resultados citogenéticos, el clínico, toma en consideración estos datos, junto a otros factores pronósticos (ECOG, función renal, creatinina, entre otros), y adaptará el tratamiento del paciente en función del riesgo.

De todas las técnicas disponibles en  2017 para el diagnóstico genético del MM, en nuestro laboratorio fundamentalmente utilizamos técnicas citogenéticas el cariotipo de bandas Gy el FISH (hibridación in situ con fluorescencia) en células plasmáticas aisladas.

Sabemos que el cariotipo no es una herramienta muy productiva en mieloma múltiple porque solamente se detectan cariotipos alterados en un 20% de los pacientes, quedaría un 80% con “no sabemos que tienen”. En cambio gracias al FISH la proporción de pacientes con alteraciones citogenéticas detectadas por esta prueba puede llegar al 80% , casi se revierten los porcentajes.

¿Son necesarias las dos?

Nosotros en CIMALAB hacemos las dos. Me consta que en el resto del país no todos hacen esta prueba pero… yo quiero pescar también ese 20% que complementaria los resultados del FISH, ya que la presencia de cualquier alteración cromosómica vista en un cariotipo, definiría tambien un MM de alto riesgo citogenético.

Si no se realiza el cariotipo como una prueba habitual de forma generalizada ,¿tu interés en hacerla es por que puedes encontrar algo mas que no encuentras con el FISH?

Claro porque el cariotipo analiza todo el genoma, los 46 cromosomas, en cambio el FISH es una técnica dirigida a evaluar marcadores específicos y definidos de alto riesgo (es decir, busca unas anomalías concretas).

¿Que alteraciones se analizan para evaluar el alto riesgo en FISH?

Existe un consenso internacional, y es el que se aplica en el protocolo GEM (Grupo Español del Mieloma), en evaluar como marcadores de alto riesgo citogénetico la presencia de:

– las translocaciones t(4;14) y t(14;16)

– deleción de TP53 o lo que es lo mismo del(17p)

– deleción de 1p y amplificación de 1q (1p/1q).

Si un paciente tiene al menos una de estas tres alteraciones consideramos que su mieloma es de alto riesgo, pero puede ocurrir que un paciente tenga simultánemente 2 o más alteraciones de alto riesgo. En este caso se estratificaría como “ultra alto riesgo”, lo que de nuevo modificaría su terapia.

Es importante señalar que el cariotipo se realiza con la medula ósea total: se extrae mediante aspirado medular, se cultiva y se obtiene el cariotipo evaluando si el paciente tiene 46 cromosomas o no.

Pero en cambio el FISH no se hace con la medula total sino que son evaluadas solamente las células plasmáticas aisladas, es decir, de la medula del paciente seleccionamos las células plasmaticas CD138 y hacemos la evaluación de estos marcadores en esas células plasmáticas.

¿En la recaída se deben realizar nuevamente estas pruebas citogenéticas?

Había cierta confusión con este tema: cuando se repetían, en remisión parcial, en recaída, etc… y podemos decir que así como es indiscutible realizar citometría de flujo para ver la EMR (enfermedad mínima residual), lo que está recomendado es volver a hacer el diagnostico genético en la recaída y, además, lo matizaría un poco más, solo si en el diagnóstico era de riesgo estándar porque si en el diagnostico era de alto riesgo va a continuar siéndolo en la recaída, pero el riesgo estándar si puede cambiar a alto riesgo en la recaída.

¿Estas son fundamentalmente  las técnicas que utilizáis?

Como hemos comentado, en el MM usamos técnicas citogeneéicas mientras que en otras patologías también usamos técnicas moleculares, por ejemplo: estudio de mutaciones en determinados genes con repercusión clínica.

En cambio en el mieloma múltiple hoy esta en pleno desarrollo el conocimiento de qué genes están mutados. Estamos asistiendo en los últimos dos  años a un avance sin precedentes en la caractericación molecular del MM mediante la utilización de tecnologías de secuenciación masiva (NGS). Estos estudios están mejorando nuestro conocimiento de la biología de la enfermedad, pero hasta ahora no están siendo trasladadas a la clínica. No tengo dudas de que en los próximos 3 a 5 años, cuando se hayan estabilizado y estandarizado los métodos de secuenciación masiva se constituirán como una nueva  herramienta en la rutina que permitirá mejorar significativamente el manejo genético de los pacientes con MM.

Ene ste sentido, nuestro laboratorio es uno de los tres centros de referencia del Grupo Español del Mieloma (GEM) y dado el conocimiento del estatus mutacional de los genes en MM, juntos estamos desarrollando un panel de secuenciación masiva (NGS) para analizar todos estos genes (prácticamente estamos ya en la fase final de la validacion), un panel que analiza nos sólo las mutaciones relevantes en MM, sino también reordeamientos y variaciones en el número de copias (CNVs).

¿Para qué sirve este panel?

Si ademas de todo lo que ya hemos hablado podemos aportar información del estado mutacional sería algo muy bueno, como te decía estamos ya acabando el diseño de un panel donde se evalúan mutaciones relevantes para ver el impacto que pueda tener a nivel clinico y en un futuro pasarlo a todos los pacientes.

Vamos a proponer que este panel pueda ser utilizado en el contexto GEM (de momento dentro del marco de ensayo clínico) y ojalá en un futuro pueda servir como una única prueba. En este panel encontramos que se podrán evaluar mutaciones pero ademas marcadores que tradicionalmente se hacen con FISH: traslocaciones, las ganancias y perdidas, los reordenamientos de los genes, IGH implicado en estas traslocaciones…

Pero hoy no hay que dar falsas expetativas ya que aunque sabemos que hay unos genes mutados todavía no conocemos con exactitud el impacto clínico de estas mutaciones. Hacen falta más estudios.

Aunque ya has dicho que eres partidaria del cariotipo y no se hace en todos los centros, ¿el resto de las pruebas son uniformes para todos?

No exactamente, pero es muy importante que los hematólogos y genetistas estemos alineados, hay que ser uniformes a la hora de realizar las mismas pruebas, en los mismos momentos de la enfermedad, no sirve unos en la recaída, otros en la revisión. Hay que estandarizar los procedimientos

En este sentido, los centros del GEM actúan coordinadamente y estandarizados, esto es myy importante. Se acaba de cerrar el GEM 2015 y se va a abrir el GEM 2017.

 

Muchas gracias Maria José por tu colaboración y por acercar un poco más la información al paciente de mieloma.

 @teresaregueiro.

Calasanz y yo Pamplona 2016

Con la Dra.Calasanz en Pamplona, diciembre 2016.

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